email: info@ranir.ru
Рус | Eng

Поиск по сайту

Антиретровирусная терапия во время беременности. Продолжение

Применение комбинированной антиретровирусной терапии во время беременности

Для женщин, которые нуждаются в терапии против ВИЧ ради сохранения своего собственного здоровья, комбинированная терапия сейчас является стандартны уходом для профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, если она является доступной.

Влияние комбинированной терапии на уровень передачи вируса от матери к ребенку был продемонстрирован данными из Исследования трансмиссии женщин и детей, в котором участвовали более 1490 беременных женщин. Они доказали, что уровень передачи вируса значительно упал, когда начали применяться более сложные лекарственные режимы – от 21% для женщин без лечения до 1% среди тех, кто принимал три или более препаратов во время беременности [47].

Преимущества комбинированной антиретровирусной терапии также были продемонстрированы в других наблюдательных исследованиях, которые показали, что риск передачи вируса составляет 1-2% для женщин, принимающих комбинированную терапию [48], [49], [50]. Предполагается, что комбинированная терапия снижает передачу ВИЧ от матери к ребенку, поскольку она снижает материнскую вирусную нагрузку и предоставляет профилактическую терапию плоду.

Комбинированная антиретровирусная терапия также может успешна применяться для матерей из регионов с ограниченными ресурсами, согласно итальяно-мозамбикскому исследованию под названием DREAM. В этом исследовании женщинам назначали невирапин с ламивудином, а также или зидовудин или d4T с 25 недели беременности и до шести месяцев после родов.

В группе из 778 женщин было зафиксировано 4% случаев передачи ВИЧ ребенку, но между режимами с зидовудином и d4T была значительная разница, для этих препаратов уровень передачи вируса составлял 4% и 11% соответственно. Причина такого разрыва осталась без объяснения [51]. Исследование MTCT-Plus, проведенное на Берегу Слоновой Кости также показало низкий уровень передачи ВИЧ при применении комбинации невирапина, 3TC и зидовудина во время беременности, также как и другие ранее упоминаемые исследования [52].

Многие женщины принимаю комбинированную антиретровирусную терапию только во время беременности для профилактики передачи ВИЧ ребенку и вскоре прекращают ее. Тем не менее, в этом случае остается риск резистентности к невирапину, если не прикрыть его «хвост», продолжая какое-то время принимать остальные препараты. Следует отметить, что в исследовании PACTG 316 также сообщалось, что у 15% женщин были мутации, связанные с резистентностью к невирапину, через шесть недель после получения невирапина во время родов, несмотря на то, что его назначали в добавление к антиретровирусной тритерапии [53].

Несмотря на беспокойство, что это может осложнить ответ на последующую терапию во время последующей беременности или ради материнского здоровья, недавнее исследованное, проведенное среди 53 женщин, не показало никакого снижение эффективности терапии после возобновления лечения. Более того, пропорция женщин с вирологическим контролем возросла во время вторых беременностей [54].

Также ведутся значительные дебаты по поводу оптимального времени для начала терапии во время беременности. Если мать не нуждается в антиретровирусной терапии для своего собственного здоровья, то Британское руководство рекомендует начинать АРВТ между 20 и 28 неделей беременности. Если АРВТ нужна для собственного здоровья матери, то ее рекомендуется начать в конце первого триместра беременности.

Руководство США рекомендует профилактическое антиретровирусное лечение для женщины после первого триместра, если она не нуждается в нем для собственного здоровья. Если она нуждается в лечении, то рекомендуется начать терапию немедленно.

Были зафиксированы случаи внутриутробной передачи ВИЧ, что побудило некоторых экспертов высказаться за раннее начало терапии во время беременности [55].

Побочные эффекты и врожденные дефекты

Потенциальная токсичность лечения – это ключевой фактор, который нужно учитывать, принимая решение о препаратах для профилактики ВИЧ от матери к ребенку. Токсичность может быть кратковременной или долгосрочной, и она может потенциально повлиять как на ребенка, так и на мать.

В целом, информация о безопасности препаратов во время беременности является ограниченной, и существует мало данных о долгосрочной безопасности антиретровирусной терапии, особенно комбинированной антиретровирусной терапии, как для женщин, так и для детей. Кроме того, чем старее препарат, тем больше существует данных о его токсичности, в основном потому, что уже существует больше данных об их применении. Это не значит, что они менее безопасны, чем новые препараты. Однако препарат, чей профиль токсичности хорошо известен, является менее рискованным выбором, чем препарат, который редко применялся во время беременности.

Кроме того, токсичность может быть связана с тем, как организм женщины перерабатывает препараты во время ее беременности. Иногда дозировка препаратов должна меняться из-за изменений в абсорбции и метаболизме.

Согласно анализу данных, получаемых на протяжении более чем четырнадцати лет, антиретровирусная терапия (АРВТ) в целом не повышает риск врожденных дефектов для детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей (по сравнению с матерями, которые не принимали АРВТ). Тем не менее, оказалось, что при приеме АРВТ во время первого триместра среди новорожденных мальчиков чаще встречается проблема с формированием гениталий, которая называется гипоспадия. В этом исследовании группа ученых из США проанализировали данные когортного исследования по передачи ВИЧ от матери к ребенку WITS, в котором участвовали беременные женщины и их дети, наблюдавшиеся в центрах нескольких крупных городов США и Сан-Хуана, Пуэрто-Рико. Данные собирались от 2527 детей, рожденных от 2353 женщин, между 1 января 1990 года и 30 июня 2004 года [56].

Наиболее часто в выборке исследования встречались такие врожденные дефекты, как лишние пальцы на руках и ногах, косолапость и расщепление неба. В целом врожденные дефекты не превышали уровень, который наблюдается в общей популяции, и не было никакой корреляции между дефектами и применением антиретровирусных препаратов, за исключением одного дефекта гениталий. Унивариантный анализ показал, что контакт с антиретровирусными препаратами во время первого триместра был фактором риска для гипоспадии, однако по данным мультивариантного анализа, только зидовудин во время первого триместра беременности повышал этот риск.

Авторы исследования отмечают, что уровень гипоспадии среди населения США в целом повышался с начала 1970-х годов, предполагается, что это связано с факторами, влияющими на эндокринную систему. Так что вполне возможно, что связь между гипоспадией и антиретровирусной терапией – это просто совпадение.

Согласно одному исследованию, проведенному в Германии, примерно у 50% детей, которые контактировали с антиретровирусными препаратами внутриутробно и сразу после родов, имели клинически значимую анемию и потерю белых кровяных телец (нейтропению). В исследовании участвовали 221 ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, принимающей терапию против ВИЧ (монотерапию зидовудином или другим НИОТ, либо сильнодействующую антиретровирусную комбинацию) [57].

Вместо приема шестинедельного курса зидовудина орально, детям давали десятидневый курс препарата внутривенно. Во время последующего наблюдения у 119 (54%) детей была анемия второй степени или выше как минимум во время одного анализа крови. Анемия обычно была более выражена у тех детей, которые контактировали с сильнодействующей комбинированной терапией внутриутробно, по сравнению с детьми, которые контактировали только с зидовудином или другим НИОТ.

Исследователи попытались учесть возможные посторонние факторы и обнаружили, что контакт с сильнодействующей терапией внутриутробно повышал риск анемии более чем в два раза. Они также обнаружили необычно большую пропорцию детей с повышенным уровнем тромбоцитов – у 60% хотя бы при одном анализе крове был уровень тромбоцитов выше 500 на мл. Тем не менее, ни у кого из детей не было осложнений, связанных с тромбоцитозом. Исследователи рекомендуют внимательное наблюдение за всеми детьми в течение первых недель после родов для выявления признаков токсичности. За этими детьми также необходимо дальнейшее наблюдение для изучения потенциальных долгосрочных побочных эффектов.

В двух исследованиях на животных, контакт с зидовудином вызывал рак у самок мышей и крыс. Авторы утверждают, что эти данные позволяют предполагать, что внутриутробный контакт с зидовудином может повышать риск рака для детей по мере их взросления, в связи с генетическим ущербом, вызванным препаратом.

В первом исследовании на животных ученые давали зидовудин в различных дозах самкам мышей и крыс на последней неделе беременности, а затем изучали ткани их детенышей два года спустя [58]. Они обнаружили явное повышение уровня развития рака, который влиял на клетки сосудов – гемангиосаркому – у самцов мышей и лейкемии у самок крыс. Также были свидетельства повышенного риска рака печени и глиомы – рака центральной нервной системы.

Второе исследование на животных анализировало детенышей мышей, которым назначали зидовудин во время беременности. Исследователи обнаружили у них генетические мутации в двух генах - K-ras и p53 – которые связаны с раком легких у людей. Уровень рака легких был значительно выше у тех мышей, чьи матери получали самые высокие дозы зидовудина [59].

В исследованиях на людях ученые анализировали ген, который связан с построением стенок красных кровяных телец – гликофорин А – в крови детей, рожденных от женщин, принимавших зидовудин и ламивудин во время беременности. Они обнаружили, что повреждения этого гена были намного более вероятны у детей, чьи матери принимали оба этих препарата, и эти мутации продолжали сохраняться через год после родров [60].

С другой стороны, проспективное, контролируемое исследование, которое было проведено в Канаде, сообщило, что контакт с АРВТ во время беременности не влиял на неврологическое развитие детей, рожденных от ВИЧ-положительных матерей. В этом исследовании, на неврологическое развитие детей гораздо большее влияние оказывало употребление матерью нелегальных наркотиков [61].

Большинство побочных эффектов, которые были зарегистрированы среди беременных женщин, принимающих НИОТ, аналогичны данным среди не беременных ВИЧ-инфицированных людей. В некоторых исследованиях эти побочные эффекты накладывались на осложнения, которые в норме встречаются во время беременности или после родов. Эти побочные эффекты включают анемию, тошноту, рвоту, повышение уровня ферментов печени и повышенный уровень сахара в крови [62]. Наиболее распространенные побочные эффекты среди детей, контактировавших с НИОТ внутриутробно, - это нарушения крови, такие как нейтропения и анемия [63].

Как класс, НИОТ связаны с митохондриальной токсичностью. Это может привести к потере жировой ткани, периферической нейропатии и молочному ацидозу. Одно из самых серьезных последствий митохондриальной токсичности – это молочный ацидоз, опасное повышение уровня молочной кислоты в крови. Администрация по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США и производитель препаратов d4T и ddI, Bristol-Myers Squibb, опубликовали в январе 2001 года предупреждение для медицинских работников о том, что беременные женщины, принимающие эти два препарата, могут быть подвержены повышенному риску молочного ацидоза.

Уровень митохондрий в плацентарных клетках ниже у женщин, принимающих НИОТ, по сравнению с ВИЧ-отрицательными женщинами [64]. Однако не известно, может ли это привести к каким-либо долгосрочным проблемам со здоровьем. На этот счет существуют противоречащие друг другу данные исследований, хотя французские исследователи предположили, что прием НИОТ беременными ВИЧ-инфицированными женщинами может повысить риск того, что у ребенка разовьются аномалии мозга. Риск, связанный с комбинацией НИОТ выше, чем если мать принимала только монотерапию зидовудином [65]. Несколько исследований предоставили дополнительные доказательства в пользу теории о том, что НИОТ могут привести к клиническим эффектам и аномалиям в метаболизме у некоторых новорожденных, которые контактировали с ними.

Тем не менее, многие эксперты не верят, что токсичность, вызванная НИОТ, приводит к значительным митохондриальным дисфункциям у новорожденных, которые контактировали с подобными препаратами, особенно если принять во внимания преимущества, связанные со снижением риска передачи ВИЧ. Несколько крупномасштабных исследований, во время которых наблюдали за детьми, контактировавшими с НИОТ внутриутробно, предполагают, что эти препараты не вызывают никакой значительной токсичности.

В одном исследовании за 234 ВИЧ-отрицательными детьми, рожденными от ВИЧ-положительных женщин, принимавших режим ACTG 076, наблюдали в течение четырех лет, и у этих детей не было обнаружено повышенного риска заболеваемости или нарушений развития по сравнению с детьми, не получавшими лечения, и эти данные были подтверждены проспективными наблюдениями и рандомизированными исследованиями, в которых за детьми наблюдали до полутора лет [66], [67]. У нескольких новорожденных, которые контактировали с комбинациями, содержащими абакавир, были зафиксированы синдром респираторного дистресса и легкая желтуха [68]. Что касается последствий внутриутробного контакта с тенофовиром, то этот вопрос до сих пор остается неясным.

Ингибиторы протеазы в целом хорошо переносятся во время беременности. Тем не менее, все ингибиторы протеазы связаны с риском тошноты в течение первых месяцев лечения, что может привести к усилению тошноты, характерной для первых 12-14 недель беременности.

Более серьезные побочные эффекты ингибиторов протеазы включают повышенный сахар в крови и развитие, либо ухудшение диабета [69], [70], [71]. Также существуют доказательства, что женщины, принимающие комбинации режимов, основанных на ингибиторах протеазы, могут быть подверженному риску преэкламсии – угрожающего жизни заболевания, связанного с повышенным кровяным давлением и белком в моче, которое встречается у небольшого числа беременных женщин. Похоже, что преэкламсия реже встречается у ВИЧ-инфицированных беременных женщин, по сравнению с беременными женщинами в целом, но комбинированная терапия делает этот риск для ВИЧ-инфицированных женщин нормальным [72].

Также существуют опасения, связанные с уровнями препаратов в крови, так как несколько исследований показали, что уровень ингибиторов протеазы у беременных женщин, и два исследования также показали, что ингибиторы протеазы практически не попадают в кровоток плода [73], [74]. Тем не менее, использование низких доз ритонавира для повышение уровня других ингибиторов протеазы может нейтрализовать влияние беременности на уровень саквинавира [75], [76]. Есть исследование, которое показало, что нельфинавир во время беременности не повышает риск врожденных дефектов [77].

Невирапин из класса ННИОТ не связан со значительным увеличением риска врожденных дефектов у ребенка, при этом токсичность при использовании только одной дозы невирапина для профилактики ВИЧ встречается редко, и в большинстве случаев это только сыпь [78]. Тем не менее, долгосрочное применение невирапина является рискованным, поскольку оно может вызвать тяжелую сыпь или проблемы с печенью у женщин, а также к повышенному уровню ферментов крови и легким аномалиям в анализе крове у новорожденных [79]. Риск серьезных побочных эффектов невирапина повышается для женщин с уровнем CD4 выше 250 клеток/мл и для беременных женщин [80]. Руководства по лечению сейчас содержат рекомендацию избегать применения невирапина среди беременных женщин, у которых CD4 выше этого уровня.

Администрация по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США квалифицирует эфавиренз во время беременности как препарат категории D. Это означает, что он может причинить вред плоду, если назначается беременной женщине во время первого триместра. Эта квалификация основана на исследованиях, проведенных на обезьянах, которые показали, что контакт с эфавирензем может привести к серьезным врожденным дефектам (дефектам развития нервной трубки). Также было несколько сообщений об изолированных случаях врожденных дефектов, связанных с эфавирензом. Подобные дефекты включали синдром Денди-Уокера, выявленный у одного плода после выкидыша, дефект центральной нервной трубки у одного плода после аборта на втором триместре и два случая миеломенингоцеле у детей, рожденных от женщин, принимавших эфавиренз на момент зачатия и в течение первого триместра. Хотя причинно-следственная связь между этими случаями и приемом эфавиренза не доказана, аналогичные дефекты наблюдались в исследованиях на животных [81], [82].

Во время первых 14 недель беременности плод особенно уязвим перед любыми токсическими воздействиями препаратов. Прием антиретровирусных препаратов в этот период может увеличить риск врожденных дефектов, хотя существует очень мало данных о влиянии АРВТ во время ранних сроков беременности. Тем не менее есть ограниченные данные, основанные на наблюдении ВИЧ-положительных женщин, которые принимали комбинированную антиретровирусную терапию на момент зачатия.

Например, Европейско коллаборативное исследование не обнаружило никакой связи между антиретровирусной терапией во время первого триместра или впоследствии во время беременности и повышенным риском врожденных аномалий. В этом исследовании участвовало 3740 новорожденных, из которых 1770 контактировали с антиретровирусными препаратами внутриутробно. Девятнадцать женщин также принимали эфавиренз во время первого семестра, но ни у кого из их детей не было выявлено врожденных аномалий [83].

Одно исследование показало, что у детей 23 из 100 ВИЧ-инфицированных женщин, которые продолжили прием антиретровирусной терапии во время первого триместра беременности, не было никаких врожденных дефектов [84]. Аналогично, ретроспективное британское исследование среди 195 пар мать-ребенок не обнаружило никаких нарушений формирования плода среди новорожденных, контактировавших с антиретровирусной терапией на ранних сроках беременности [85]. Более того, бразильское исследование обнаружило, что для детей женщин, которые начали принимать антиретровирусную терапию до зачатия, по сравнению с теми, чьи матери начали прием терапии после первого триместра, существует более высокий риск низкого веса при рождении, но не врожденных аномалий [86].

Некоторые женщины, принимающие терапию на момент зачатия, выбирают прекращение терапии на первые три месяца беременности из-за опасений по поводу возможных токсических эффектов препаратов. Тем не менее, в течение нескольких недель у них, скорее всего, начнется рост вирусной нагрузки. Некоторые эксперты заявляли, что этот рост может повысить риск передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Также стоит отметить, что любая токсичность, которая связана с началом нового терапевтического режима, может проявиться снова при возобновлении терапии во время беременности, поскольку организм потерял свою адаптацию к определенному уровню препаратов.

Преждевременные роды

Был проведен мета-анализ преждевременных родов среди ВИЧ-положительных женщин, которые принимали АРВТ во время беременности, включавший тринадцать проспективных когорт и одно ретроспективное исследование. В целом антиретровирусная терапия во время беременности не повышала риск преждевременных родов. Исследователи пришли к выводу, что АРВТ во время беременности не связана с повышенным риском преждевременных родов, но применение комбинированных режимов терапии до или на ранних сроках беременности немного повышает этот риск [87].

Пять крупных когортных исследований проанализировали возможную связь между антиретровирусной терапией во время беременности и преждевременными родами.

В течение 14 лет в рамках Национального исследования ВИЧ во время беременности и детства велось наблюдение за 3800 беременностями у ВИЧ-положительных матерей из Великобритании или Ирландии. Оказалось, что роды до 37 недели на 47% чаще встречались у матерей, принимавших комбинированную антиретровирусную терапию, по сравнению с теми, кто принимал только один антиретровирусный препарат.

Это привело к тому, что примерно 30% ВИЧ-положительных матерей рожали вагинально или с помощью экстренного кесарева сечения, несмотря на планы сделать плановое кесарево сечение на 38-39 неделе беременности. Исследование также обнаружило, что по мере увеличения применения антиретровирусной терапии, возрос и уровень выкидышей, 23% которых пришлось на 20-23 неделю беременности. Хотя в данном случае не доказана причинно-следственная связь, были спекуляции о том, что это может быть влиянием антиретровирусной терапии на беременных матерей. Тем не менее, антиретровирусная терапия не была связана с повышенным риском рождения мертвого плода или смерти новорожденного [88].

Дальнейшее исследование с использованием данных от ВИЧ-инфицированных женщин из той же когорты, но рожавших между 1990 и 2005 годом, показало связь между антиретровирусной терапией во время беременности и преждевременными родами, весом при рождении, рождением мертвого плода и смертностью среди новорожденных. Уровень преждевременных родов (до 37 недели беременности) был выше у женщин, принимавших высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), чем у женщин, принимавших моно/дуо терапию, даже после исключения факторов этнической принадлежности, материнского возраста, клинического статуса и употребления инъекционных наркотиков как источника передачи ВИЧ. Роды до 35 недели в наибольшей степени были связаны с ВААРТ.

Такой же эффект существовал не зависимо оттого, включает ВААРТ ингибитор протеазы или нет. По сравнению с контактом моно/дуо терапии, контакт с ВААРТ был связан со сниженным весом при рождении для данного срока беременности и повышением риска рождения мертвого плода. Авторы пришли к выводу, что хотя благотворное влияние антиретровирусной терапии с точки зрения передачи вируса от матери к ребенку является бесспорным, наблюдение за антиретровирусной терапией во время беременности продолжает оставаться приоритетом [89].

Аналогичный отчет был получен от Европейской коллаборативной когорты, который предполагает, что комбинированная терапия может повышать риск преждевременных родов. В этом исследовании пропорция преждевременных родов значительно увеличивалась при применении антиретровирусной терапии во время беременности – с 16% до 1989 года до 25% в 2004 году. Точно также эта тенденция привела к повышению числа случаев экстренных кесаревых сечений и вагинальных родов.

Исследователи предполагают, что эти данные нужно принимать во внимание, принимая терапевтические решения для ВИЧ-положительных женщин детородного возраста, чей клинический, иммунологический и вирологический статус не указывает на потребность начала антиретровирусной терапии [90]. Другие факторы риска включают более старший возраст, употребление инъекционных наркотиков и низкий уровень CD4 во время беременности.

Университет Майами, США, собирал проспективные данные у ВИЧ-положительных женщин, которым диагноз был поставлен до или во время беременности, и которые посещали пренатальную клинику и рожали в Университете Майами/Мемориальном медицинском центре Джексона с 1990 до 2002 года включительно. В исследовании учитывались преждевременные роды, низкий вес при рождении и рождение мертвого плода.

В когорте участвовали почти 1000 женщин, которые получали антиретровирусную терапию во время беременности (492 принимали монотерапию, 373 – комбинированную терапию без ингибитора протеазы, 134 – комбинированную терапию с ингибитором протеазы) и 338 женщин не получали терапии во время беременности. После учета возможных вмешивающихся факторов, оказалось, что только комбинированная терапия с ингибитором протеазы была связана с повышенным риском преждевременных родов по сравнению с другими комбинациями. Терапия не была связана с уровнем низкого веса при рождении и рождении мертвого плода [91].

Напротив, анализ Исследования трансмиссии среди женщин и детей, сообщил, что антиретровирусная терапия была связана с улучшением прогноза и редко приводила к токсичности [92]. Данные от 2543 ВИЧ-положительных женщин показали, что риск преждевременных родов в восемь раз повышался только для тех женщин, которые начинали антиретровирусную терапию без зидовудина на последних сроках беременности. Авторы исследования пришли к выводу, что преимущества комбинированной антиретровирусной терапии во время беременности все еще перевешивают возможные риски.

Эти данные в целом поддерживают выводы обсервационных исследований о том, что существует связь между антиретровирусной терапией, особенно если она включает ингибиторы протеазы, и повышенным риском преждевременных родов [93], [94]. Тем не менее, невозможно сказать, являются ли ингибиторы протеазы причиной преждевременных родов, поскольку такую терапию чаще всего назначают женщинам с низким уровнем CD4, что может повышать риск преждевременных родов само по себе [95], [96]. Проблемы, которые связаны с обсервационными исследованиями, можно решить, если провести проспективные, рандомизирвоанные, контролируемые клинические испытания эффектов ингибиторов протеазы во время беременности среди женщин, которым не нужна терапия ради их собственного здоровья. Однако по этическим причинам подобные испытания затруднительны.

Ретроспективный анализ 233 беременностей среди женщин, принимающих ингибиторы протеазы, показал повышенный риск преждевременных родов, причем 22% родов происходили до 37 недели. Также не было выявлено связи между преждевременными родами и отдельными ингибиторами протеазы или неделей, когда был начат прием ингибитора протеазы [97]. Необходимы дальнейшие проспективные исследования, чтобы прояснить этот вопрос.

Гораздо меньше доказательств рисков, связанных с антиретровирусной терапией во время беременности в развивающихся странах. Тем не менее, одно обсервационное исследование 204 женщин на Берегу Слоновой Кости выявило одинаковый уровень преждевременных родов у женщин, принимающих комбинированную антиретровирусную терапию, и тех, кто принимал краткий курс одного или двух препаратов для профилактики ВИЧ. Тем не менее, дети, рожденные у матерей, принимавших антиретровирусную терапию, гораздо чаще имели низкий вес при рождении [98].

Уровень клеток CD4 и беременность

Когортное исследование ANRS C08 (APROCO/COPILOTE) позволило проанализировать, что происходит с уровнем CD4 во время беременности. В этой когорте женщин, начавших прием ВААРТ, 15% забеременели в течение 66 месяцев исследования. Женщины, которые забеременели, в среднем имели более высокий уровень CD4, чем те женщины, которые не забеременели.

Во время последующего наблюдения женщины, которые забеременели, теряли часть преимуществ антиретровирусной терапии, поскольку их уровень CD4 увеличивался с меньшей скоростью, чем у не беременных женщин.

Исследователи предположили, что беременность может помешать восстановлению иммунной системы, и даже при применении ВААРТ необходимо добиться максимального увеличения CD4 до зачатия [99].

НАЧАЛО
ОКОНЧАНИЕ

Считаете ли вы, что экстренная контрацепция должна предоставляться женщинам, пострадавшим от сексуального насилия, бесплатно?

© 2010 Российская Ассоциация "Народонаселение и Развитие" (РАНиР)
Лицензия № 77-01-001043 от 12.01.2006
Телефон: +7 (499) 973-14-37, факс: +7 (499) 978-79-85

Информируем, что 23 июня 2015 г. Минюст РФ внес Региональную общественную организацию содействия охране репродуктивного здоровья граждан «Народонаселение и развитие» в реестр НКО, в соответствии с Федеральным законом № 121-ФЗ от 20.07.2012.